মাননীয়

চেয়ারম্যান মহোদয় সমীপেষু

০১ নং বাঁশদহা ইউনিয়ন পরিষদ

সাতক্ষীরা সদর, সাতক্ষীরা।

আবেদনের তারিখ :

বিষয় :

ক. অভিযোগকারীর নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা:

খ. বিবাদীর নাম পিতার নাম ও ঠিকানা:

গ. স্বাক্ষীগনের নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা:

ঘ. ঘটনার স্থান ও সময়:

ঙ. সংক্ষেপে মোকদ্দমার বর্ণনা ও তাহার নায্য দাবী এবং প্রার্থীর প্রতিকার:

নিবেদক

আবেদনকারীর স্বাক্ষর

মোবাইল (যদি থাকে)